职工称改革后个人账户少了？武汉回应,究竟是怎么一回事?

2月9日，武汉市医疗保障局发布《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读。和全国城市一样，武汉市职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障机制。一是保留了职工医保个人账户设置和部分功能

正文摘要:

2月9日，武汉市医疗保障局发布《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读。和全国城市一样，武汉市职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障机制。一是保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用。特别是身患慢性病的参保职工，实际获益金额远远超过个人账户减少金额。改革后，个人账户的使用范围从参保职工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。职工称改革后个人账户少了？武汉回应究竟是怎么一回事，跟随小编一起看看吧。

来源：【人民日报健康客户端】

2月9日，武汉市医疗保障局发布《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读。

一、为什么要开展职工医保门诊保障方式改革？

和全国城市一样，武汉市职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障机制。在此之前，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，全市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中；另一方面，退休和患病群众的个人账户结存不够使用，门诊个人自费负担较重。

按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）的部署要求，我市制定实施《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，主要目的是解决参保职工的门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。

这次改革的主要特点：

一是保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用。

二是充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助有就医需要的参保职工。比如在职人员普通门诊统筹支付限额为3500元，退休人员为4000元，而在此之前不享受这项保障。

三是强化了统筹基金支撑能力，在人口老龄化、就医需求持续增长的大趋势下，更有利于保障参保职工的权益。

二、实施门诊保障方式改革，对参保职工的保障提升体现在哪些方面？

第一，提升了职工医保互助共济功能。门诊需求多、患病多的参保职工明显获益，之前不能报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。特别是身患慢性病的参保职工，实际获益金额远远超过个人账户减少金额。

第二，实现了职工医保个人账户家庭共济。改革前，个人账户只能由参保职工本人使用。改革后，个人账户的使用范围从参保职工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。特别是身体健康的参保职工可以用本人账户支付子女、父母的就医购药费用，在统筹基金“社会大共济”基础上，又增加了个人账户“家庭小共济”。

第三，拓展了职工医保个人账户使用范围。改革后，参保职工除了可以用个人账户支付在定点医疗机构就医和药店买药发生的费用外，还可以用个人账户为配偶、父母、子女等支付城乡居民医保的个人缴费，使用效率更高，保障范围将更广。

三、有参保职工称改革后“个人账户划入少了，吃亏了”，对此该怎么看？

改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工自己。不仅如此，改革后统筹基金的规模更大，对参保职工的支付能力更强，对病种的保障更全。

例如：参保人李某，在职职工，30岁，年收入10万元，患有颈椎病，在某二级医院门诊就医，今年发生可报销费用3600元，如按照门诊统筹政策，除去门槛费700元，按二级医院60%的报销比例，可报销（3600-700）元*60%=1740元。虽然李某个人账户少划入1100元，但其享受待遇多640元。

参保人王某，在职职工，51岁，年收入8万元，患有慢性胆囊炎，在某一级医院门诊就医，今年发生可报销费用4900元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费700元，按一级医院80%的报销比例，可报销（4900-700）元*80%=3360元。虽然王某个人账户少划入1360元，但其享受待遇多2000元。

参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

四、门诊保障方式改革后，参保职工在药店购药是否方便？

改革后，参保职工在药店购药不受影响。改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是方便患者就近报销，减轻费用负担。

第一，参保职工个人账户余额，和以前一样，可以在任何一家定点药店购买医保目录内药品。

第二，参保职工凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店购买国家谈判药品也可以享受报销待遇。

第三，配套系统完善后，参保职工还可以凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店享受统筹基金报销待遇。

五、职工医保门诊共济保障制度建立后，医疗机构将提供哪些便民惠民服务？

第一，开设便民门诊。为配合改革，全市544家定点医疗机构均开设便民门诊，免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费的个人支付部分。

第二，优化就诊举措。在对65周岁以上老年人免收普通门诊挂号费的基础上，各级医疗机构设立老年人就诊绿色通道，可以为符合条件的慢性病患者开具3个月的处方。

第三，推进线上诊疗。鼓励医生为复诊患者在线开具部分常见病、慢性病处方。

第四，做好健康管理。推行家庭医生服务，将高血压、糖尿病等慢性病患者纳入健康管理，全面提升重点人群健康服务水平。

六、后期武汉还将出台哪些相关配套惠民医保政策？

第一，增加职工医保门诊统筹定点医疗机构数量，将更多符合条件的定点医疗机构纳入门诊统筹范围，让参保职工有更多就医机构选择。

第二，增加医保门诊慢性病特殊疾病保障病种，将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种。

第三，完善日间手术医保报销政策，目前门诊23种日间手术可以医保报销，下步还将不断增加报销病种数量。

第四，推行电子处方流转，参保职工可以凭定点医疗机构的电子处方，直接到门诊统筹定点药店购药，享受门诊统筹基金支付待遇。

下一步，医保、卫健、市场监管、财政等部门将不断深化职工医保门诊共济保障机制改革配套措施，确保参保职工看病购药更方便、医疗费用保障更充分、获得感更强。

责编：毛圆圆

校对：呼梦瑶

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划入我个人医保账户的钱每月少了98.95元，这些钱去哪儿了

2月9日的头条热榜中，有两篇关于医保改革的文章，看来人们对医保改革的关注度持续高涨。

很多人质疑医保改革后，划入个人医保账户的钱变少了。

而各地政府也在紧锣密鼓地向群众就医保改革做出解释，对于群众反映“划入个人医保账户的钱变少了”的问题，武汉市政府是这样解释的：

改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；

从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。

相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工自己。

由于立场不同，看问题的角度不同，每个人得出的结论就可能会有所偏差。

我不去评论这次医保改革是好是坏，仅仅以我的亲身经历结合珠海的实际情况来谈谈我个人的感受。

珠海是从2022年12月1日开始这项医保改革的。

我是灵活就业者，一直是自己全额交纳医保，每个月交纳的金额是277.03元。

12月之前，每个月有158.32元划入我的个人医保账户。

从12月1号开始，每月划入我的个人医保账户的钱就只有59.37元，少了98.95元，一年就少了1187.4元。

12月1日珠海实行“职工医保门诊共济待遇”政策后，我12月6日因为眼睛干涩去珠海遵医五院看病。

在费用结算方面与以往不同的有两点。

第一、挂号费用

以往我挂门诊普通号是17元，医保报销10元，个人支付7元挂号费。

这次实行共济待遇后，按照珠海的政策，尊医五院属于三级医院，报销比例为50%。

所以这次挂号费变成了个人要支付8.5元，挂号费比以前反而增加了1.5元。

第二、门诊费用

这次看眼睛总共花费217.7元，基本统筹报销82.83元，个人还需要支付134.87元，报销比例只有38%。

我问收费员难道不是50%的报销比例吗？

收费员回复我说，有些药品属于自费药品，不属于报销范畴。

通过这一次改革可以看出，对于身体好的人比较少去医院的人来说可能是受损失了，而对于经常去医院的老年人则可能会有受益。

简单的算一笔账，从去年12月到现在2月份，三个月划入我的个人医保账户的钱少了296.85元。

而我这三个月内只去了一次医院，享受的报销待遇只有82.83元，其中差了214.02元。

如果以一年来计算，划入我的个人医保账户的钱少了1187.4元，目前珠海职工医保门诊共济待遇每年的限额是2500元，中间差了1312.6元。

所以，1187.4元就是一道坎，身体强壮的年轻人一年内享受的医保报销从概率角度来说达不到这个数，但是对于那些年老多病的人来说，一年内享受的医保报销就可能远远超过这个数，他们成为了受益人群。

这也就和武汉市政府的解释“特别是患病群众和老年人受益更多”相契合了，每月划入我个人医保账户少了的98.95元就是被统筹运用到这些人群身上了。

我是@冷翠魔妮，谢谢您的关注与阅读。

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