婚姻学堂
肾功能控制得好好的，患者最后却被心脏病“一波带走”，实在是一件遗憾的事。不过，在请心内科会诊之前，是不是能请营养科会诊防患于未然？
话说到了今日，慢性肾病早已威风不再，皮质激素、ACEI、环磷酰胺轮番挂帅，定能教他收了猖狂；就算是透析患者5年生存率也已有了三到八成，再不济做个肾脏移植，倒也能救肾功能于水火之中。没想到，这半路杀出个程咬金，瞧着心脏病平日一言不发，不留神把患者掳了就走，一骑绝尘就到了鬼门关口——咳咳，小编最近沉迷评书，大家多多包涵。不过，慢性肾病（CKD）合并心血管疾病的确不少见，甚至成为了肾病患者死亡的主要原因。为何心脏也会被肾病牵连？日常又该如何预防？且看下文分解。
心脏：是肾病让我犯罪
肾病患者心血管疾病的发病率高，是心脏负荷过重、慢性炎症、血脂异常、血管钙化和贫血等因素共同造成的。
心脏负荷过重：长期高血压和水钠潴留使心脏不堪重负，造成左心室肥厚发生率明显增高。
慢性炎症：肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，多种细胞因子上调；钙磷代谢障碍也将增加氧化应激。
血脂异常：多种毒素可导致一些酶的活性和基因表达发生异常，影响脂质代谢，令血甘油三酯（TG）水平升高，而抗动脉粥样硬化的高密度脂蛋白（HDL）水平则降低。
血管钙化：高磷血症、长期炎症、反复静脉穿刺及透析时血流紊乱均可促进血管发生钙化。
贫血：肾脏促红细胞生成素（EPO）产生不足，加之毒素潴留、瘦素分泌增加引起食欲下降摄食减少，易发生肾性贫血。贫血将引发组织缺血，交感神经兴奋，心率加快，心每搏输出量增加。
看来，这的确不是心脏的“错”，肾病才是幕后黑手。那么，除了选用ACEI或ARB类药物控制血压，选用他汀类药物进行调脂治疗之外，营养方面该如何“走肾又走心”？
α-酮酸：低蛋白饮食的“黄金搭档”
对于肾病患者而言，过多的蛋白质将造成酸、磷、尿素等代谢产物在体内蓄积，增加肾脏的负担，所以肾病患者应用低蛋白饮食已成为一种常识。但是，一旦蛋白质长期摄入过少，也极易引发营养不良。作为氨基酸的前体，α-酮酸本身不含氮，不过可在体内结合尿素氮转变为相应的必需氨基酸防止氨基酸缺乏，是低蛋白质饮食的“黄金搭档”，不仅能够延缓肾病进展，还能助心脏“一臂之力”。其可能通过抑制患者甲状旁腺功能亢进，进而抑制PTH介导的细胞内钙离子浓度增高，从而扩张血管令血压下降，起到降压护心的作用。开同配合低蛋白饮食，保护心脏。
Omega-3脂肪酸：脂肪当中也有“卧底”
脂质代谢紊乱是心血管疾病的风险因素之一，过多摄入饱和脂肪酸和反式脂肪酸将造成血TG水平升高。不过，脂肪当中也有“卧底”——Omega-3脂肪酸能通过减轻氧化应激和炎症反应，防止心律失常，降低TG水平来改善心脏功能。
脂质学界著名期刊《PLEFA》中有研究报道，肾病患者在连续8周每日补充2.4gOmega-3脂肪酸后，可使导致炎症的白三烯B4（LTB4）和5-HETE明显下降，与补充橄榄油的对照组截然相反；同时增加了无活性或不易致炎的白三烯B5（LTB5）和5-HEPE的生成（图1）。澳大利亚珀斯皇家医院的研究者发现，对于肾病患者连续补充90%纯度Omega-3脂肪酸（4g/d）8周可以降低血压、心率以及TG；而以200mg/d辅酶q10进行补充，则对血压没有效果，且反而会提升心率（图2）。
即使对合并心血管疾病的长期透析患者，Omega-3脂肪酸也能够起到一定作用。研究显示，2g/d90%Omega-3脂肪酸持续3个月的摄入，就可使血TG水平降低约11%，而食用橄榄油的对照组TG水平反而增加；在持续摄入6个月之后，尽管在心血管事件和死亡的主要复合终点上总人数并无显著差异，但显示Omega-3脂肪酸治疗可使心肌梗塞的风险相对减少70%，绝对风险降低为8.7%。
不过，以上研究多采用Omega-3纯度在90%以上的医药级高纯度鱼油。低纯度鱼油中饱和脂肪酸等杂质较多，反而会令肾病患者的心血管疾病风险增加，在选择补充时需要注意。
微量营养素：“后勤补给”很重要
肾病患者胃纳较差，毒素及治疗药物的使用可能造成细胞代谢异常，将对微量营养素的摄入、吸收和利用造成影响；透析也会造成微量营养素的丢失。所以，在控制磷、钾、钠摄入量的同时，也应注意部分微量营养素缺乏引发心血管疾病的风险。
叶酸：肾病患者过度限制饮食、厌食及食物烹调不当可能造成叶酸摄入不足。叶酸参与核酸合成以及一些氨基酸（包括半胱氨酸）的代谢过程，补充叶酸可防止高同型半胱氨酸血症，而高同型半胱氨酸血症为心血管疾病的独立风险因素；此外，充足的叶酸还可改善对EPO的反应，避免肾性贫血的发生。
维生素D：肾病患者维生素D将伴随蛋白尿持续丢失，补充维生素D能够辅助治疗继发性甲状旁腺功能亢进，防止血管钙化。但需要注意的是，维生素D剂量需要根据PTH水平调整，避免高钙血症或钙、磷乘积升高。
镁：虽然高镁血症的主要原因是慢性肾衰竭，但由于利尿剂的使用、肾小管酸中毒、饮食控制、质子泵抑制剂及低镁透析液的使用等原因，肾病患者普遍存在低镁血症。镁为卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）及脂蛋白脂肪酶（LPL）的辅助因子，低镁将造成血TG升高及血HDL降低；低镁也将影响心肌能量代谢，降低心肌收缩力，且后负荷增加，引发高血压及心力衰竭。同时，补充镁要进行监测，过高的血清镁水平也会对心脏不利。
肾病患者的营养处方绝不是一行“优质低蛋白饮食”就可以“一招鲜吃遍天”的，蛋白质、脂肪、微量营养素三样都不能吃得（或用得）马虎，一旦“走肾不走心”，休怪心血管疾病“磨刀霍霍向患者”。
