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桂枝汤在肾病中的运用

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桂枝汤方

桂枝三两(去皮)芍药三两甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)

上五味,?咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法,又不汗,后服小促役其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服,若汗不出者,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

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按语

现在的通行用量:桂枝10g白芍10g炙甘草6g生姜10g大枣4枚

现在认为桂枝汤的功效是解肌祛风,调和营卫。

《伤寒论》第16条云:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不得与之也”。说明桂枝汤的功效是解肌。那解肌是什么呢?

我们现在将桂枝汤的功效称为“解肌祛风,调和营卫”;麻黄汤的功效称为“发汗解表,宣肺平喘”。通过比较两方的作用机理和适应范围,可以帮助我们理解解肌的实际意义。

发汗,亦称发表,是用辛温发汗的方药,通过开发腠理,促进出汗以祛除表邪。

其适应症是太阳伤寒表实证,代表方是麻黄汤,其病机是寒邪束表,腠理闭塞,其典型的表现是发热恶寒无汗。

从病位来看,最为表浅;从性质来看,纯实无虚。

解肌,是通过调补营卫,协调营卫关系,恢复营卫功能而达到汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。

肌,还有肌肉的意思,桂枝汤证与麻黄汤证相比,病深一层。从所属脏腑来看,麻黄汤证在肺,治疗目的以宣肺为主;桂枝汤证在脾胃,治疗目的在于补脾胃。

所以桂枝汤的根本是补脾胃而袪外邪,解肌的实质是调补脾胃。

第一,从组方分析,桂枝汤属于辛甘温之剂,除了具有解肌祛风的作用外,还可调补中焦,强壮胃气。

方中桂枝辛甘温,除可解肌祛风,温通血脉外,尚可温补脾胃,《神农本草经》谓“主咳逆上气,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气”。

生姜辛温,除可助桂枝散邪外,还可温中健胃;甘草甘平,益气健脾;大枣甘平,补脾益胃,滋营养血。

芍药酸苦微寒,养血敛营,《神农本草经》谓“主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气”。

第二,服桂枝汤后要求啜热稀粥,资谷气以补脾胃。可见桂枝汤解肌祛风源于调和营卫,调和营卫源于补益中焦。

在脾胃强健,气血充沛的基础上,用桂枝通调卫气,则腠理开而汗出邪去;用芍药收敛营气,则营内守而不致过汗伤正。营卫和而腠理开合有度,腠理开而发汗祛邪,邪去则腠理合而汗自止。

章楠在《伤寒本旨》中论桂枝汤时说“此方立法,从脾胃以达营卫,周行一身,融表里,调阴阳,和气血,通经脉”,认识很到位。

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桂枝汤在肾病中的运用

体质强壮的人感受了寒邪,表现为太阳伤寒,就是麻黄汤证;体质虚弱,特别是脾胃虚弱的人感受了寒邪,表现为太阳中风,就是桂枝汤证。

慢性肾病的患者体质虚弱是肯定的,脾胃虚弱也常见,如果感受寒邪容易表现为太阳中风,所以慢性肾病的感冒用桂枝汤的机会很多。

慢性肾病感受寒邪表现为太阳中风者,肯定是桂枝汤的适应证,这是毫无疑问的。

对于慢性肾病患者感受寒邪以后即使不是典型的太阳中风,甚至表现为发热恶寒无汗的太阳伤寒证,只要是脉浮弱,或无力的脉象,或可以肯定有体质虚弱的存在,那也是桂枝汤的适应证。

从上面对解肌的理解和对《伤寒论》中桂枝汤证的运用实例的分析是可以得出这样的结论的。

在《伤寒论》中,桂枝汤的运用可归纳为以下几种情况:

一是典型的太阳中风证,即第12条、13条。

二是太阳病已经用过汗、吐、下等祛邪方法治疗以后,表证未解,还需要解表时,宜选用桂枝汤,如第15条、45条、57条等。

三是太阳病有正气虚弱的表现时,如第42条:“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”

太阳病发热恶寒汗出而见脉浮弱,肯定是桂枝汤证,这并无特殊之处;但是同时,即使是太阳病发热恶寒无汗而见脉浮弱,也是桂枝汤证,这是需要留意的地方。

因为脉浮弱反映出的是正气虚弱,依此类推,凡是太阳病有正气虚弱的表现者,都要考虑用桂枝汤,这就和上面所理解的解肌联系起来了。

四是杂症所致的营卫不调,见长期的发热汗出等表现者。

肾病患者,特别是慢性肾病的患者,出现的外感病要考虑体质虚弱的因素。如果是外感寒邪,大部分是桂枝汤证的适应证,但是,也有小柴胡汤证。

也就是说,肾病患者的感冒发烧,有桂枝汤和小柴胡汤两个扶正祛邪的方可以选择:舌质红苔薄黄,脉弦细的属少阳,是小柴胡汤的适应证;舌质淡苔薄白,脉浮缓的才是桂枝汤证。

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